La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica sistemica, a prevalente interessamento cutaneo, caratterizzata clinicamente da lesioni eritemato-desquamative e decorso cronico-recidivante.
La sua patogenesi è di tipo multifattoriale e prevede il concorso di fattori genetici e ambientali.
Tra i fattori genetici riveste un ruolo fondamentale l’associazione con particolari aplotipi del sistema HLA, in particolar modo l’HLA-B17, -B57, -Cw6, -DR7, Cw2 i quali si rendono responsabili della maggiore probabilità con cui i soggetti portatori svilupperanno, nel corso della loro esistenza, la malattia. L’ereditarietà è prevalentemente di tipo poligenico. I fattori ambientali che agiscono sul substrato genetico sono di varia natura: traumatici, infettivi, farmacologici, endocrino-metabolici, alimentari e psicologici. L’impatto sociale della psoriasi è notevole in relazione alla sua prevalenza nella popolazione generale che è pari a circa il 3-5%.
Il coinvolgimento clinico del cuoio capelluto è una caratteristica comune della psoriasi. È presente al momento della manifestazione iniziale della malattia in almeno un terzo dei pazienti ed è l’unico sito di coinvolgimento nel 25% dei casi. Le lesioni psoriasiche generalmente debordano sulla cute glabra frontale o occipitale.

Lesione eritematosa, sormontata da squame biancastre che deborda sulla cure glabra

Si distinguono tre tipi di psoriasi del cuoio capelluto: la pseudo-tigna amiantacea, la psoriasi a placche occipitali e la psoriasi a coinvolgimento diffuso.
Generalmente si apprezza una lesione eritematosa lievemente desquamante, a margini netti di forma per lo più rotondeggiante od ovalare, di colorito variabile dal rosso vivo al rosa pallido, sormontata da squame bianco-argenteo facilmente staccabili, di varia grandezza che può evolvere in placche più o meno rilevate sulla superficie del cuoio capelluto. Nelle forme più gravi si può avere il completo coinvolgimento del cuoio capelluto con la formazione della cosiddetta “calotta psoriasica”.

Lesione eritematosa e desquamativa a margini netti, sormontata da squame bianco-argenteo facilmente staccabili

La psoriasi rappresenta una dermatosi infiammatoria di difficile diagnosi, soprattutto nelle forme lievi-moderate, accompagnate da scarsa sintomatologia. Spesso, infatti, il prurito, la tricodinia e la forfora vengono interpretati come sintomi e segni caratteristici di dermatite seborroica, patologia che, in alcuni casi, può mimare o associarsi alla psoriasi. Per una corretta diagnosi differenziale la moderna tecnologia ha fornito al dermatologo strumenti non invasivi, in grado di osservare ad alto ingrandimento la superficie cutanea del cuoio capelluto.

I pazienti affetti da psoriasi del cuoio capelluto lamentano spesso un aumentata caduta di capelli; infatti può essere rilevato un telogen effluvium, legato al coinvolgimento del follicolo pilifero nel processo infiammatorio psoriasico, con aumento dei livelli locali di TNF-α in grado da solo di indure il catagen con conseguente entrata in telogen dei capelli presenti all’interno della chiazza psoriasica; ciò comporta un diradamento a chiazze oppure nei casi più gravi ad una caduta diffusa. La modalità di caduta può essere sia di telogen effluvium acuto che cronico; inoltre la presenza della desquamazione intensa può inglobare tutti i capelli della chiazza e trattenere quelli in teloptosi che saranno persi massivamente al momento dell’allontanamento delle squame, è infatti frequente l’osservazione di squame che contengono numerosi capelli con le radici in telogen.

Chiazza ricoperta da squame spesse e biancastre dalla quale fuoriescono capelli terminali e capelli vello-like

I metodi standard utilizzati per diagnosticare la psoriasi del cuoio capelluto variano per la sensibilità, la riproducibilità e l’invasività. La tricoscopia viene considerata il gold standard diagnostico per evidenziare la morfologia della superficie cutanea, le alterazioni della pigmentazione e la componente vascolare nelle malattie dermatologiche. La possibilità di diagnosticare la psoriasi attraverso l’utilizzo di questa tecnica deriva dall’osservazione, oltre delle lesioni caratteristiche eritema e desquamazione, anche dei pattern vascolari tipici della malattia: red dots (puntini rossi), hairpin vessels (vasi a forcina) e red globular rings (anelli globulari).

Lo studio tricoscopico dei pazienti affetti da psoriasi evidenzia un aspetto caratteristico costituito da chiazze eritematose, ricoperte parzialmente da squame multiple, spesse, pluristratificate e di colorito biancastro. In alcuni casi, si può apprezzare l’ipercheratosi follicolare che accompagna a manicotto il fusto del capello. E’ inoltre possibile un’ analisi oggettiva delle lesioni attraverso l’adozione di scale di gravità dell’eritema e della desquamazione. Nella zona centrale della lesione psoriasica è possibile osservare la presenza di aree vascolari puntiformi in sede inter e perifollicolare, caratterizzate da diffusi e molteplici puntini rossi a distribuzione regolare, la cui entità risulta essere in relazione con l’ estensione della patologia. Alla periferia della chiazza è apprezzabile un pattern vascolare, caratterizzato dalla presenza di numerosi vasi tortuosi e allungati che assumono l’aspetto di una forcina. Nella psoriasi localizzata solo cuoio capelluto si riconosce un ulteriore, sebbene raro, pattern vascolare caratteristico definito pattern vascolare globulare, costituito da numerosi punti rossi, uguali a quelli del pattern puntiforme, ma disposti in una rete ad anelli o cerchi irregolari. L’utilizzo della tricoscopia consentendo l’identificazione dei pattern vascolari spesso ci permette di effettuare accidentalmente diagnosi di forme asintomatiche di psoriasi del cuoio capelluto, tale dato risulta importante poiché nell’11% si accompagna a forme di psoriasi artropatica. In questi casi la possibilità di una diagnosi precoce della forma articolare diventa di fondamentale importanza alla luce della grave invalidità che può derivarne, pertanto in caso di diagnosi anche di forme minime di psoriasi del cuoio capelluto sarebbe opportuno consigliare, in particolar modo laddove sono presenti anche minimi segni di dolore articolare, un esame ecografico allo scopo di rilevare le possibili affezioni entesopatiche, il cui trattamento precoce può limitarne la progressione e migliorare la prognosi.

Lo screening tricoscopico, attraverso l’utilizzo dello score VSCAPSI, fornisce importanti elementi per la diagnosi precoce, per la diagnosi differenziale, per il follow-up delle lesioni psoriasiche, e ci consente di quantificare la gravità della malattia; tale indice prende in considerazione la presenza e la morfologia del pattern vascolare, l’eritema e la desquamazione delle aree interessate.
La diagnosi differenziale va posta essenzialmente nei confronti della dermatite seborroica con la quale condivide l’eritema, la desquamazione e la sintomatologia soggettiva di prurito ma non il pattern vascolare che ne consente l’esatta caratterizzazione.

Pattern vascolare, caratterizzato dalla presenza di numerosi vasi tortuosi e allungati che assumono l’aspetto di una forcina, tale pattern è evidenziabile alla rimozione delle squame

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